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Supervisione e benessere

1992-2009 I NUOVI BISOGNI: 
IL SAIFIP E I SUOI INTERLOCUTORI

VI CONVEGNO S.A.I.F.I.P. 6 NOVEMBRE 2009

di Anna R. Ravenna 

Pubblicato sul numero 14 di Formazione IN Psicoterapia, Counselling, Fenomenologia

La formazione dello psicologo/psicoterapeuta si fonda su tre fattori essenziali: l’apprendimento teorico, il processo di formazione personale e la supervisione. Il modo di combinare tra loro questi fattori porta a differenziare due modalità formative diverse, da una parte quella esperienziale (s’impara intraprendendo un percorso di terapia personale e sperimentandosi nell’offrire sostegno prima ai colleghi della formazione e poi alle persone che lo richiedono mentre si è seguiti in supervisione); dall’altra l’ apprendimento teorico, intellettuale o discorsivo, fondato sul leggere, studiare, riflettere e confrontarsi su temi quali diagnosi, modalità di intervento, fondamenti della relazione psicologico-psicoterapeutica e così via.
Benché ci siano programmi formativi che si fondano più sul primo modello configurando la relazione di apprendimento come relazione maestro-apprendista, ed altri più sul secondo (professore-allievo), si tratta in effetti di due diversi approcci, l’approccio fenomenologico e l’approccio epistemologico, la cui complementarietà è necessaria per una buona formazione.
In ogni caso, non smettere, nel corso degli anni, di lavorare per creare sempre maggiore apertura, consapevolezza e autenticità, non solo nell’altro ma sopratutto in se stessi, costituisce l’aspetto nucleare, il fuoco, la passione che può alimentare la fantasia e la creatività dello psicoterapeuta sottraendolo all’ansia di “fare bene”, al bisogno di controllo, al desiderio di potere, al piacere della gratificazione narcisistica nonché alla relativa risposta aggressiva verso persone che “non rispondono alle cure”.
La supervisione aiuta a conoscere e gestire anche le modalità più nascoste e quindi più insidiose del carattere, del proprio modo di stare al mondo attraverso risposte emozionali prima ancora che comportamentali, aiuta, in altre parole, a proseguire il lavoro, iniziato nella psicoterapia personale entrando in contatto con sensazioni ed emozioni alle quali, in altri contesti, non si presterebbe attenzione.
Nella Gestalt Therapy, la supervisione non è un modo per rendere conto ad uno psicoterapeuta più esperto del proprio modo di condurre i trattamenti, quest’ultimo non deve insegnare o controllare modalità “giuste” di lavoro e colmare l’ignoranza del terapeuta. Se esistessero modalità “giuste” per  condurre una “buona” psicoterapia, i professionisti si troverebbero trasformati, attraverso la formazione e la supervisione, in “robot” ( Lacan,  Varianti della cura –tipo (1955) in Scritti, Einaudi, Torino, 1974 , Vol. I ( pag.350-3)
In Gestalt, il “non sapere” non è considerato la negazione del sapere, ma è coltivato come una spinta appassionata all’interrogarsi, all’aprirsi del dubbio, alle mille possibilità che la situazione dischiude, all’incertezza con cui incamminarsi nella costruzione con l’altro in un percorso sempre nuovo perché ogni passo è co-costruito qui ed ora nel contesto della relazione.
Nel modello gestaltico, la supervisione aiuta nell’analisi del transfert del terapeuta, aiuta alla consapevolezza del suo vissuto, delle emozioni che lo attraversano e che, rese fluide, dal lavoro su se stessi entrano nel percorso terapeutico come fondamento dell’ empatia e dell’etica relazionale, che è ben più del controtrasnfert indotto dal transfert del cliente ( e dal quale il terapeuta dovrebbe sapersi difendere) come si intende nella Psicoanalisi classica. Nella P.d.G. il transfert del terapeuta è lo strumento fondamentale di conoscenza e partecipazione come fondamento dell’esser-ci e della reciprocità trasformativa che conferisce quell’aspetto dinamico e olistico di coinvolgimento reciproco che sembra costituire l’elemento più autenticamente trasformativo nella relazione psicoterapeutica.

L’attività clinica degli psicologi del Servizio per l’Adeguamento tra Identità Fisica ed Identità Psichica-S.A.I.F.I.P., ma anche in qualche misura degli altri operatori che presso l’Ospedale S. Camillo si occupano di disturbi dell’Identità di genere, è nata in questo orizzonte formativo fondando la sua evoluzione sulla conoscenza della letteratura specifica e delle altre esperienze nazionali ed internazionali in tema di identità atipiche e delle loro declinazioni, senza trascurare la formazione sul campo attraverso la pratica costante della supervisione all’attività clinica.
Si descrive in questo scritto, il lavoro di supervisione dell’équipe di psicologi, lavoro che dura da oltre 15 anni e che appare esemplificativo di concrete modalità di supervisione e della loro efficacia.
Sin dalla costituzione del Servizio nel lontano 1992, gli operatori e, soprattutto i responsabili del S.A.I.F.I.P., si sono impegnati non solo nello studio della letteratura, classica ed attuale, sui disturbi dell’identità di genere, ma anche nella partecipazione attiva a convegni e seminari nazionali e internazionali, quest’ultimi gestiti da o in collaborazione con l’Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association -HBIGDA.
Questa attività ha permesso di esprimere dubbi, quesiti e difficoltà nati nella pratica clinica, a colleghi di maggiore esperienza, sempre disponibili a confrontarsi sul lavoro e sulle motivazioni che li portavano a svolgerlo con specifiche modalità. Quali vantaggi e quali svantaggi comporta fare una diagnosi secondo i criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders -DSM ?
È bene occuparsi solo di persone maggiorenni o, come fanno in alcuni Stati, iniziare prima il percorso di adeguamento? Si eviterebbero solo inutili sofferenze o sarebbe dannoso allo sviluppo complessivo della persona? Come mai nei diversi Stati esistono diverse legislazioni e regolamenti? Cosa si può fare per modificarle in modo che rispettino il criterio della miglior qualità di vita delle persone in transizione? Quali dilemmi comporta l’identità di genere dello psicologo in relazione all’identità biologica e all’identità prescelta dalle persone che si rivolgono ai servizi?
Porsi questi ed altri mille interrogativi nati dal lavoro sul campo è diventato parte essenziale della cultura del S.A.I.F.I.P., tanto che ogni operatore che ha chiesto di potersi inserire nel Servizio ha effettuato un lungo periodo di volontariato (almeno 1 anno) dedicato innanzitutto allo studio della letteratura e, in un secondo momento, all’ inserimento graduale in attività cliniche con funzione di osservatore ed in gruppi di supervisione con lo scopo di essere aiutato ad esprimere i suoi stati d’animo e le perplessità emerse già in queste prime attività.
Sin dalla sua costituzione, il Servizio ha previsto due momenti di supervisione distinti sia tra loro, sia dalle riunioni organizzative dell’équipe di psicologi o dalla discussione di casi nell’équipe allargata (endocrinologo, psichiatra, chirurghi, infermieri). Sin dal 1998 i due momenti di supervisione si sono stabilizzati in un incontro quindicinale di supervisione clinica (2H) per tutti gli psicologi del S.A.I.F.I.P., sia operatori che volontari, condotto da un supervisore didatta interno al Servizio; a questo si è affiancato un incontro bimestrale di supervisione scientifica (2H) condotto da un supervisore esterno .
I due tipi di supervisione mirano entrambi a sostenere la salute degli operatori, alla loro formazione sul campo ed a migliorare la qualità del servizio offerto; si distinguono tra di loro più per i contenuti che per le modalità di gestione degli incontri. Partiamo da un’analisi dei temi.
La supervisione clinica si focalizza sull’elaborazione di aspetti emotivi problematici e di difficoltà che siano emersi in:

  1. singoli incontri con uno specifico utente del Servizio, con una coppia o con una famiglia (es. difficoltà a rispondere a richieste inadeguate, processi proiettivi coinvolgenti e/o confusivi).
  2. specifiche fasi del processo relazionale con uno specifico utente del Servizio, con una coppia o con una famiglia (es. inizio dell’assunzione della terapia ormonale, svincolo dell’utente dalla famiglia di origine).
  3. coordinamento dell’attività con altri membri dell’équipe (es. richiesta di ridistribuzione del lavoro per senso di sovraccarico personale, difficoltà a rispettare i tempi massimi di restituzione all’utente della relazione diagnostica).
  4.  collaborazioni e interventi in contesti sociali (scuole e pubblica amministrazione), culturali (mass media e associazionismo) e giuridici (tribunali) e verifica dell’operatività dei protocolli.

La supervisione scientifica è centrata su:

  1. Discussione dello stato dell’arte su diagnosi, interventi psicologici, ormonali e chirurgici ed espressione di vissuti personali inerenti gli aggiornamenti del discorso scientifico attraverso la ricerca sul campo, ad esempio la continua evoluzione legata alla ricerca può far sorgere dubbi sulla qualità delle attività già effettuate e creare ambivalenze rispetto ad innovazioni viste come mere sperimentazioni.
  2. Espressione dei vissuti rispetto alla precarietà del lavoro. Gli operatori dell’équipe di psicologi, infatti, oltre ad essere professionisti che si possono definire “di frontiera” in quanto sottoposti ed essi stessi portatori di continue innovazioni, sono anche professionisti costantemente minacciati di perdita del lavoro (scadenza del contratto ogni tre anni e campagne denigratorie portate avanti da diverse direzioni).
  3. Elaborazione di vissuti personali degli operatori che possono essersi cristallizzati in atteggiamenti e a volte anche in somatizzazioni.

Questo ultimo contesto si è dimostrato, inoltre, particolarmente utile in relazione ad una condizione fondante del gruppo di lavoro allargato: il rapporto coniugale tra i responsabili dell’area chirurgica e dell’area psicologica del Servizio. Questa condizione se, da una parte, ha agevolato la nascita stessa del S.A.I.F.I.P. e il suo radicamento a livello locale, nazionale e internazionale, dall’altra inevitabilmente ha creato delle ombre/dei punti ciechi su alcune modalità del processo (es. triangolazioni;  richieste di abbreviazione eccessiva dei tempi del percorso psicologico, o pretese di prestazioni straordinarie) che nel contesto di supervisione hanno potuto essere sollevati sia dai colleghi psicologi che dalla responsabile dell’area psicologica.
Se questi sono i temi, tipici ma non esclusivi, della supervisione, qual è lo scopo di questi incontri?
L’équipe è composta da psicologi e psicologi/psicoterapeuti con formazione ed orientamenti epistemologici e clinici diversi (Gestalt, terapia sistemico-relazionale, bioenergetica, psicoterapia psicoanalitica) ma tutti con un costante training, legato in modo specifico alla supervisione clinica, al fine di acquisire una visione fenomenologica degli eventi dell’esistenza sia dell’utente e dei colleghi che propria. I responsabili del S.A.I.F.I.P. hanno considerato questa impostazione essenziale per poter lavorare con persone con identità di genere atipiche in una piena accettazione dell’altro, abbandonando qualsiasi pretesa di possedere verità, gusti, modelli di vita e valori assoluti.
Gli operatori, quindi, devono essere preparati ad avere un’opinione senza esprimere giudizi; devono essere preparati ad aiutare l’utente a formulare e a sostenere scelte adeguate senza che l’operatore si assuma la responsabilità di valutazioni e comportamenti che per natura, oltre che per diritto, appartengono all’altro. Gli psicologi hanno bisogno di essere aperti all’incertezza, al dubbio (identità professionali dinamiche) e disponibili al confronto pur non rinunciando alla loro responsabilità professionale; devono essere aiutati a confrontarsi con vissuti e opinioni divergenti sia degli utenti che di colleghi, sino ad essere in grado di sostenere l’eventualità di sentirsi considerati come nemici, come coloro che possono porre veti che, quindi, devono essere ingannati, manipolati perché  aderiscono a quanto la persona afferma cercando di ottenere quello che ritiene necessario per sè.
Gli operatori, al contrario, sono e si sentono al servizio delle persone che contattano l’ospedale, e hanno come obiettivo agevolare nelle persone l’apertura di un dialogo intrapsichico ed interpersonale (con familiari, amici, colleghi, partner) alla ricerca di comprensione pur nella diversità di vedute che sottendono diversi punti di vista e comportamenti, alla ricerca di modalità condivisibili verso uno scopo comune: il benessere, o la riduzione del malessere, della persona con Disturbo dell’Identità di Genere -D.I.G. e di chi è in relazione affettiva con lei.
Gli psicologi del S.A.F.I.P., e non solo gli psicologi, si sono sempre sentiti sotto pressione, costretti tra le richieste dell’Istituzione e i bisogni dell’utenza vivendo inconsci processi di identificazione ambivalente, a volte con le persone con D.I.G. a volte con l’Istituzione, in un infinito gioco di specchi e con l’ inconscia consapevolezza di malessere, di un profondo senso di impotenza che spesso può essere riconosciuta ed espressa solo nei contesti di supervisione, dove frustrazione e meccanismi di difesa primitivi vengono riportati sia a caratteristiche individuali di personalità, sia a meccanismi proiettivi, ma anche ad aspetti tipici del “contesto di lavoro” che a volte porta in contatto anche con il rischio di suicidio dell’utente. Sentire questi disagi può trasformarsi nell’operatore in un forte stato di depressione accompagnato da insicurezza o sfiducia, dal timore di muoversi ed assumere la responsabilità del prendersi cura, nel timore di danneggiare o anche solo di agire o suggerire qualcosa di non utile al benessere dell’altro soprattutto dove occorrano atti innovativi e coraggiosi.
Non ci sono mai stati professionisti dell’area psicologica interni all’Ospedale che si siano mostrati direttamente interessati a lavorare nel Servizio. Convenzionarsi con professionisti esterni è stata quindi per l’Azienda una scelta obbligata che nei primissimi anni si è rivelata anche problematica per il turn over dovuto al bisogno di stabilità o ad un interesse al tema non sufficiente a sostenere il continuo confronto con le proprie ambiguità, la continua oscillazione tra dubbi e certezze, tra soddisfazione e frustrazione, tra dignità e disagio.
L’ équipe di Psicologi del SAIFIP è oggi il frutto dell’elaborazione di queste problematiche e del definirsi nel tempo di  un gruppo di operatori che hanno accettato la sfida, operatori che non mirano a ricondurre le persone entro modelli teorici prestabiliti (norma/normalità), ad esplorare attraverso la loro storia assunti teorici sull’identità di genere ricercando stili di relazioni primarie o traumi precoci; non interessa, se non marginalmente la cosiddetta eziopatogenesi, la diagnosi è considerata un significativo momento per incontrare la persona, conoscerla e farsi conoscere, oltre che un utile documento per il percorso presso il tribunale, il sostegno psicologico viene proposto in quanto ritenuto utile ad elaborare le complesse esperienze e le sofferenze legate alla condizione esistenziale vissuta dall’utente del SAIFIP.
Come la Gestalt sostiene, per gli operatori del Servizio ogni vita è unica e irripetibile, lo scorrere della singola esistenza secondo il suo stile di vita è il fondamento del benessere personale, mentre i modelli psicologici vengono considerati  semplicemente una finestra sul mondo dell’altro. Lo psicologo lavora dunque sul qui ed ora, sui bisogni attuali dell’altro e attraverso l’eco emozionale prodotta nella sua anima dalla narrazione. Si impegna nella supervisione per aprire se stesso, come persona e come professionista, alla possibilità e alla creatività tendendo al benessere dell’altro sempre possibile indipendentemente dalle forme che potrà rivestire.
La supervisione aiuta gli operatori a muoversi  con coraggio, altruismo e dedizione non solo verso gli utenti ma anche per la crescita collettiva dell’equipe di lavoro; la supervisione aiuta ad elaborare ed integrare vissuti personali provenienti da linguaggi e, quindi, da culture diverse aiuta ad accogliere la diversità considerandola una risorsa che agevola le situazioni ad evolversi nel modo migliore possibile. Il gruppo di supervisione è il luogo in cui ci si addestra a sostituire la generosità e la solidarietà all’ossessiva difesa dei propri comportamenti e dei propri valori vissuti in senso assoluto; il contesto della supervisione è il luogo in cui ogni partecipante può guardare a se stesso e farsi vedere dai colleghi in tutta trasparenza, nella sua umanità fatta di limiti, di tensioni, di perdite di equilibri raggiunti, ma anche di disponibilità, competenza e capacità di raggiungere nuovi equilibri nell’interesse della propria salute psicofisica e della qualità del Servizio che si può offrire.

 

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